简介

• 脊柱转移瘤发病率
  • 约40%的癌症患者会出现脊柱转移瘤
  • 不同癌症组织学类型的发病率不同，如前列腺癌65 - 90%、乳腺癌65 - 75%、肺癌16 - 74%
• 管理方案
  • 手术、靶向治疗和放疗结合
  • 放疗可单独治疗，特定情况需手术干预，如脊柱不稳、椎体压缩性骨折、硬膜外脊髓压迫等

材料与方法

• 文献检索
  • 检索2010 - 2023年PubMed、Scopus和Embase数据库
  • 关键词：“放射外科”“放疗”“外照射放疗”“立体定向体部放疗”结合“脊柱”“转移”等
• 筛选结果
  • 初始检索得1626篇，排除后选75篇用于最终分析

结果与讨论

放疗分类

• 外照射放疗（EBRT）
  • 多分次低精度照射肿瘤细胞，数周完成，减少脊髓损伤
  • 适用于需多疗程逐渐积累辐射剂量的患者
• 立体定向体部放疗（SBRT）
  • 少分次高精度高剂量照射肿瘤，保护周围健康组织
  • 是不可手术的早期非小细胞肺癌脊柱转移患者的标准治疗

评分系统

• Tokuhashi量表
  • 1990年构建，2004年修订，含6个组件
  • 预测生存时间：0 - 8分少于6个月，9 - 11分超过6个月，大于12分超过1年
• 脊柱肿瘤不稳定评分（SINS）
  • 2010年SOSG制定，评估6个变量
  • 分数越高，不稳定程度越高
• 神经、肿瘤、机械和系统（NOMS）量表
  • 提供决策框架，包含4个子组
• Bilsky量表
  • 利用MRI评估硬膜外脊髓压迫严重程度，辅助选择治疗方案

术后外照射放疗（EBRT）

• 常规放疗方案：8 Gy单次、20 Gy分5次、30 Gy分10次等
• 局部控制率：0 - 79%，部分研究未用影像学评估
• 作用：缓解疼痛，对放射敏感病理有效，但局部控制可变，多疗程有并发症风险

立体定向体部放疗（SBRT）

• 术前成像要求
  • 模拟CT，层厚<2mm，首选1mm，确保靶区勾画精度
  • 推荐薄层容积MRI，特定序列增强肿瘤可视化
  • MRI禁忌时用CT脊髓造影和PET扫描
• 靶区勾画共识标准
  • 国际脊柱放射外科联盟（ISRC）2012年提出
  • CTV应包括异常骨髓信号和正常骨边缘，无硬膜外疾病证据不划入硬膜外空间
• 直接SBRT
  • 作为未手术或未放疗患者的主要治疗，局部控制率高
  • 单分次24 - Gy SBRT局部控制率高，但椎体压缩性骨折率高；多次SBRT可降低骨折风险
• 剂量和限制
  • 回顾性研究：单次高剂量SBRT局部控制率可能更高，但患者群体不平衡
  • 处方剂量建议：18 - 24 Gy单次、24 Gy分2次等
  • 优先满足正常组织限制，未满足时考虑多次分疗程
• SBRT与EBRT止痛效果比较
  • 无脊髓压迫的未放疗脊柱转移瘤患者，总体疼痛反应、生活质量等无显著差异
  • 3个月时SBRT完全止痛反应率33.3 - 35.1%，EBRT为13.1 - 13.9%
• 术后SBRT
  • 可辅助手术优化局部控制，减少复发
  • 回顾性研究：局部控制率70 - 100%，疼痛控制率92 - 100%
  • 与术后EBRT局部控制相当，SBRT检测局部进展更敏感，但可能存在患者选择偏倚
• 术后SBRT共识标准
  • 适用于疾病有限、放射抵抗肿瘤或常规EBRT失败后挽救治疗
  • 靶区应包括术前肿瘤、解剖隔室和术后残留肿瘤
  • 准确勾画脊髓至关重要，共识小组给出建议和剂量限制
• 并发症
  • 急性毒性效应：与解剖结构位置有关，常见急性疼痛
  • VCF：发生与辐射剂量等有关，可能需手术固定
  • 放射性脊髓病：低风险患者遵循指南和安全剂量方案风险＜1%
  • 术后并发症：手术联合放疗有一定并发症发生率
  • SBRT可能减少放疗相关术后并发症及再手术需求
• 放射敏感性组织学分类
  • 放射敏感组织学类型：乳腺癌、前列腺癌等
  • 放射抵抗组织学类型：肺癌、肾癌等
  • 高剂量单次分割SBRT可克服对常规EBRT的放射抵抗
• 再照射
  • 常规EBRT再照射有多种分割方案
  • SBRT可高剂量适形照射脊髓，降低放射性脊髓病风险
  • 再照射后局部控制率和疼痛改善情况，证据质量较差

复发相关因素

• 复发导致功能状态下降、生活质量降低和疼痛
• 脊髓附近肿瘤进展或复发可致ESCC，预后差
• 硬膜外间隙是常见复发部位
• 局部复发主要预测因素为GTV剂量学特征

化疗和靶向治疗

• 多种转移瘤存在可靶向突变，影响预后和治疗
• 前列腺癌激素敏感性影响SBRT局部控制率
• NSCLC预后差，EGFR是治疗疗效预测因子
• 靶向治疗对其他脊柱转移瘤组织学类型有预后影响

射频消融（RFA）

• 短期可显著减轻疼痛、改善残疾和生活质量
• 长期有效性不明，肿瘤控制数据有限，死亡率高

推荐建议

• 脊柱转移瘤由多学科团队管理
• 复发治疗选择包括SBRT或EBRT再照射、手术减瘤等
• 缺乏常规使用靶向治疗的临床证据

结论

• 全身治疗进展使脊柱转移瘤发病率增加
• SBRT对脊柱转移瘤局部控制有用，需更多前瞻性研究
• 个性化靶向治疗缺乏针对骨转移癌的药物
• 需确定脊柱转移瘤对靶向抑制等治疗反应的预后指标